Divisão de Medicina Esportiva do Hospital Pediátrico de Boston
Revista Brasileira de Medicina do Esporte
Lyle J. Micheli, Gillian Allison
INTRODUÇÃO
Lesões na coluna lombar têm sido observadas no jovem atleta e atualmente estão aumentando em freqüência nas clínicas esportivas. Lesão e dor recorrente nas costas podem limitar drasticamente a capacidade do atleta de participar em sua modalidade. Enquanto a anatomia relativamente normal da coluna possa permitir amplitude aumentada antes que o dano de estrutura ocorra, a dor nas costas ainda é relativamente comum. São exemplos a dança, a ginástica e a patinação artística. Sward et al. observaram que, de 142 atletas de elite na Suécia, a incidência de dor lombar variou de 5 a 85%, dependendo do esporte.
Anteriormente, a coluna lombar tem cinco corpos vertebrais ligados pelos discos intervertebrais. O canal neural fica centralmente, contendo nervos periféricos com revestimento dural. Dorsalmente, estão localizados os elementos posteriores da espinha: as facetas, os processos transversos, os processos articulares e os pedículos. A lordose lombar normal é de 45 a 50 graus. Alinhamentos estruturais anormais, como hiperlordose da espinha lombar ou "coluna estruturalmente plana", podem ser fatores para provocar dor lombar.
Lesões da coluna lombar geralmente resultam de dois padrões de geração de força: evento único, macrotrauma agudo ou microtraumas repetitivos com o resultado de lesões de overuse. Lesões de overuse são vistas, mais comumente, nos elementos ósseos posteriores, particularmente nos processos articulares. Alguns pesquisadores têm sugerido que são a flexão e a extensão repetitiva que levam à concentração de estresse nessa região, já que este é o local da rotação da espinha durante a flexão e extensão.
Uma série de estudos recentes tem empregado a imagem por ressonância magnética (RM) para demonstrar mudanças na coluna causadas por microtraumas repetitivos. Sward et al., em recente estudo, compararam 24 ginastas masculinos de elite com 16 homens não atletas de idades semelhantes. Através da RM, os autores encontraram evidência de aumento significativo de degeneração de disco nos atletas (75%) em comparação com os não atletas (31%). Os ginastas tinham também maior incidência de outras anormalidades na coluna toracolombar. Em estudo similar, Goldstein et al. sugeriram que ginastas que treinam mais que 15 horas por semana mostram aumento significativo da incidência de alterações degenerativas na coluna lombar.
O padrão das lesões lombares é completamente diferente no atleta idoso, no qual a coluna já passou pela degeneração segmentar relacionada com a idade. A lesão é mais comumente iniciada nos elementos da parte anterior do disco, ocasionando dor discogênica e ciática. O crescimento excessivo do osso nas facetas pode comprometer os recessos laterais ou o forame intervertebral, resultando em compressão do nervo espinhal. Uma mínima torção ou lesão pode resultar em lesão do nervo espinhal ou irritação associada com inchaço e dor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem quatro categorias principais de dor na coluna lombar observadas em jovens atletas: mecânica, discogênica, espondilolítica e fratura do corpo vertebral. A dor mecânica da coluna é a etiologia mais freqüente, sendo usualmente um diagnóstico de exclusão no jovem atleta, uma vez que o exame físico tenha descartado espondilólise, doença de disco ou fratura. A dor pode resultar de estimulação anormal do nervo na faceta.
Fatores mecânicos e músculo-esqueléticos, como lordose postural e tensão excessiva da musculatura extensora ou fraqueza dos abdominais, podem ser fatores de risco para essa etiologia. A postura hiperlordótica é usualmente vista em bailarinas e ginastas. Em muitas dessas atletas, a hiperlordose é geralmente postura adquirida e potencialmente reversível com exercícios terapêuticos adequados. As únicas queixas podem ser coluna dolorida associada com posição prolongada de pé ou sentada, ou após atividades de treinamento esportivo. Técnicas de diagnóstico como radiografias simples e cintilografias são normais.
[...]
PREVENÇÃO
Atletas e treinadores esportivos que têm risco aumentado de lesão da coluna lombar devem ser educados com técnicas preventivas. O atleta com dor nas costas deve logo procurar avaliação médica, para prevenir a progressão de uma lesão mais grave.
Lesão por microtrauma repetitivo na coluna lombar tem sido implicada tanto em esportes de contato ou sem contato, incluindo ginástica, balé, patinação artística, hóquei, futebol americano, levantamento de peso, luta greco-romana e remo.Ferguson et al. descreveram incidência de 48% de dor nas costas em 25 atacantes de futebol americano, enquanto Jackson revelou em seu levantamento que 30% de 100 mulheres ginastas competitivas tinham problemas relacionados com a coluna lombar. Variáveis independentes que contribuem individualmente ou em combinação para a lesão da coluna lombar incluem a má técnica, mau condicionamento e anormalidades anatômicas.
A má técnica está refletida em aquecimento insuficiente e na supervisão técnica inadequada. Em ginastas, o rápido avanço para as técnicas difíceis sem atenção adequada à força e à flexibilidade pode causar a lesão. Goldberg relatou baixos níveis de força abdominal em ginastas jovens e recomendou exercícios complementares de reforço abdominal.
[...]
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
Retorno progressivo à atividade é o objetivo geral de qualquer programa de reabilitação. Para o atleta com dor lombar baixa, um programa de exercícios de reforço abdominal e pélvico é de grande importância. Existem dois grupos importantes: os exercícios de flexão de Williams são designados para diminuir a lordose lombar e aumentar a flexibilidade, enquanto os exercícios de extensão de McKenzie podem ajudar a centralizar e diminuir a dor pelo restabelecimento tanto da amplitude de movimento como fortalecimento da lombar baixa, resultando em estabilização das estruturas de apoio da coluna lombar. Nervos periféricos não mais serão irritados ou comprimidos, fatores que freqüentemente resultam em estimulação e dor secundária. Medicações como analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares podem ser usados inicialmente, mas eles desempenham um papel secundário nessa faixa etária.
O uso precoce de um programa de natação para a lesão de coluna lombar é geralmente bem tolerado e pode ser realizado de maneira funcional e isenta de dor. Isso é útil na sincronização da musculatura lombar e pélvica. Treinamento de força com equipamentos e pesos livres pode ser incluído em estágios mais avançados.
Na reabilitação de qualquer atleta, o treinamento com atividades de progressão lenta desenvolvidas de modo sem dor é importante se o corpo está para retomar a plena função. No caso de um bailarino, deve-se, em qualquer escola, iniciar com exercícios de barra no chão ou na água, avançando mais tardiamente para o salto.
O colete de Boston desenvolveu-se nos anos 70 como tratamento para as deformidades da coluna em crianças e adolescentes. Uma vez que um componente antilordótico foi adicionado ao colete, ele foi usado para tratar crianças com hiperlordose patológica. Os novos e modificados coletes termoplásticos abrem-se anteriormente e são feitos em vários tamanhos e contornos de 0º, 15º e 30º de lordose lombar. O colete é desenhado para aplanar e apoiar a coluna, diminuindo a tensão na coluna lombossacra e aumentando a pressão abdominal. Verificou-se que o posicionamento antilordótico da coluna no colete se mantinha após o uso; então, levantou-se a hipótese de que o colete coloca a coluna em posição fisiologicamente melhor para funções subseqüentes.
Estudos clínicos têm confirmado a efetividade do colete de Boston no manejo de várias etiologias de dor lombar baixa. O uso de colete em atletas jovens com espondilólise e graus I a II de espondilolistese tem sido particularmente bem sucedido. Se detectado precocemente, o colete pode promover a cura do defeito do processo articular. Contudo, mulheres parecem ter prognóstico relativamente pior na cura quando comparadas com os homens. Mesmo que a cura óssea completa não ocorra, o paciente pode ficar assintomático com melhora da amplitude de movimento após a terapia física e imobilização. O colete pode recolocar a coluna, melhorando a pars dolorosa mais vertebral e diminuindo o estresse do elemento posterior.
O colete é inicialmente usado por 23 das 24 horas nos primeiros seis meses em conjunto com um regime fisioterápico de exercícios antilordóticos e de flexibilidade para a extremidade baixa. Gradualmente, o colete é retirado do paciente nos próximos três a seis meses. Atividades esportivas, como futebol, ginástica e hóquei, podem ser reiniciadas depois de três a quatro semanas do uso de colete, uma vez que o paciente esteja assintomático. Em pacientes com doença de disco, pode-se empregar um colete termoplástico a 15º da lordose para ajudar a cura e restauração da função.
Lesões na coluna lombar têm sido observadas no jovem atleta e atualmente estão aumentando em freqüência nas clínicas esportivas. Lesão e dor recorrente nas costas podem limitar drasticamente a capacidade do atleta de participar em sua modalidade. Enquanto a anatomia relativamente normal da coluna possa permitir amplitude aumentada antes que o dano de estrutura ocorra, a dor nas costas ainda é relativamente comum. São exemplos a dança, a ginástica e a patinação artística. Sward et al. observaram que, de 142 atletas de elite na Suécia, a incidência de dor lombar variou de 5 a 85%, dependendo do esporte.
Anteriormente, a coluna lombar tem cinco corpos vertebrais ligados pelos discos intervertebrais. O canal neural fica centralmente, contendo nervos periféricos com revestimento dural. Dorsalmente, estão localizados os elementos posteriores da espinha: as facetas, os processos transversos, os processos articulares e os pedículos. A lordose lombar normal é de 45 a 50 graus. Alinhamentos estruturais anormais, como hiperlordose da espinha lombar ou "coluna estruturalmente plana", podem ser fatores para provocar dor lombar.
Lesões da coluna lombar geralmente resultam de dois padrões de geração de força: evento único, macrotrauma agudo ou microtraumas repetitivos com o resultado de lesões de overuse. Lesões de overuse são vistas, mais comumente, nos elementos ósseos posteriores, particularmente nos processos articulares. Alguns pesquisadores têm sugerido que são a flexão e a extensão repetitiva que levam à concentração de estresse nessa região, já que este é o local da rotação da espinha durante a flexão e extensão.
Uma série de estudos recentes tem empregado a imagem por ressonância magnética (RM) para demonstrar mudanças na coluna causadas por microtraumas repetitivos. Sward et al., em recente estudo, compararam 24 ginastas masculinos de elite com 16 homens não atletas de idades semelhantes. Através da RM, os autores encontraram evidência de aumento significativo de degeneração de disco nos atletas (75%) em comparação com os não atletas (31%). Os ginastas tinham também maior incidência de outras anormalidades na coluna toracolombar. Em estudo similar, Goldstein et al. sugeriram que ginastas que treinam mais que 15 horas por semana mostram aumento significativo da incidência de alterações degenerativas na coluna lombar.
O padrão das lesões lombares é completamente diferente no atleta idoso, no qual a coluna já passou pela degeneração segmentar relacionada com a idade. A lesão é mais comumente iniciada nos elementos da parte anterior do disco, ocasionando dor discogênica e ciática. O crescimento excessivo do osso nas facetas pode comprometer os recessos laterais ou o forame intervertebral, resultando em compressão do nervo espinhal. Uma mínima torção ou lesão pode resultar em lesão do nervo espinhal ou irritação associada com inchaço e dor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existem quatro categorias principais de dor na coluna lombar observadas em jovens atletas: mecânica, discogênica, espondilolítica e fratura do corpo vertebral. A dor mecânica da coluna é a etiologia mais freqüente, sendo usualmente um diagnóstico de exclusão no jovem atleta, uma vez que o exame físico tenha descartado espondilólise, doença de disco ou fratura. A dor pode resultar de estimulação anormal do nervo na faceta.
Fatores mecânicos e músculo-esqueléticos, como lordose postural e tensão excessiva da musculatura extensora ou fraqueza dos abdominais, podem ser fatores de risco para essa etiologia. A postura hiperlordótica é usualmente vista em bailarinas e ginastas. Em muitas dessas atletas, a hiperlordose é geralmente postura adquirida e potencialmente reversível com exercícios terapêuticos adequados. As únicas queixas podem ser coluna dolorida associada com posição prolongada de pé ou sentada, ou após atividades de treinamento esportivo. Técnicas de diagnóstico como radiografias simples e cintilografias são normais.
[...]
PREVENÇÃO
Atletas e treinadores esportivos que têm risco aumentado de lesão da coluna lombar devem ser educados com técnicas preventivas. O atleta com dor nas costas deve logo procurar avaliação médica, para prevenir a progressão de uma lesão mais grave.
Lesão por microtrauma repetitivo na coluna lombar tem sido implicada tanto em esportes de contato ou sem contato, incluindo ginástica, balé, patinação artística, hóquei, futebol americano, levantamento de peso, luta greco-romana e remo.Ferguson et al. descreveram incidência de 48% de dor nas costas em 25 atacantes de futebol americano, enquanto Jackson revelou em seu levantamento que 30% de 100 mulheres ginastas competitivas tinham problemas relacionados com a coluna lombar. Variáveis independentes que contribuem individualmente ou em combinação para a lesão da coluna lombar incluem a má técnica, mau condicionamento e anormalidades anatômicas.
A má técnica está refletida em aquecimento insuficiente e na supervisão técnica inadequada. Em ginastas, o rápido avanço para as técnicas difíceis sem atenção adequada à força e à flexibilidade pode causar a lesão. Goldberg relatou baixos níveis de força abdominal em ginastas jovens e recomendou exercícios complementares de reforço abdominal.
[...]
PROGRAMAS DE REABILITAÇÃO
Retorno progressivo à atividade é o objetivo geral de qualquer programa de reabilitação. Para o atleta com dor lombar baixa, um programa de exercícios de reforço abdominal e pélvico é de grande importância. Existem dois grupos importantes: os exercícios de flexão de Williams são designados para diminuir a lordose lombar e aumentar a flexibilidade, enquanto os exercícios de extensão de McKenzie podem ajudar a centralizar e diminuir a dor pelo restabelecimento tanto da amplitude de movimento como fortalecimento da lombar baixa, resultando em estabilização das estruturas de apoio da coluna lombar. Nervos periféricos não mais serão irritados ou comprimidos, fatores que freqüentemente resultam em estimulação e dor secundária. Medicações como analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares podem ser usados inicialmente, mas eles desempenham um papel secundário nessa faixa etária.
O uso precoce de um programa de natação para a lesão de coluna lombar é geralmente bem tolerado e pode ser realizado de maneira funcional e isenta de dor. Isso é útil na sincronização da musculatura lombar e pélvica. Treinamento de força com equipamentos e pesos livres pode ser incluído em estágios mais avançados.
Na reabilitação de qualquer atleta, o treinamento com atividades de progressão lenta desenvolvidas de modo sem dor é importante se o corpo está para retomar a plena função. No caso de um bailarino, deve-se, em qualquer escola, iniciar com exercícios de barra no chão ou na água, avançando mais tardiamente para o salto.
O colete de Boston desenvolveu-se nos anos 70 como tratamento para as deformidades da coluna em crianças e adolescentes. Uma vez que um componente antilordótico foi adicionado ao colete, ele foi usado para tratar crianças com hiperlordose patológica. Os novos e modificados coletes termoplásticos abrem-se anteriormente e são feitos em vários tamanhos e contornos de 0º, 15º e 30º de lordose lombar. O colete é desenhado para aplanar e apoiar a coluna, diminuindo a tensão na coluna lombossacra e aumentando a pressão abdominal. Verificou-se que o posicionamento antilordótico da coluna no colete se mantinha após o uso; então, levantou-se a hipótese de que o colete coloca a coluna em posição fisiologicamente melhor para funções subseqüentes.
Estudos clínicos têm confirmado a efetividade do colete de Boston no manejo de várias etiologias de dor lombar baixa. O uso de colete em atletas jovens com espondilólise e graus I a II de espondilolistese tem sido particularmente bem sucedido. Se detectado precocemente, o colete pode promover a cura do defeito do processo articular. Contudo, mulheres parecem ter prognóstico relativamente pior na cura quando comparadas com os homens. Mesmo que a cura óssea completa não ocorra, o paciente pode ficar assintomático com melhora da amplitude de movimento após a terapia física e imobilização. O colete pode recolocar a coluna, melhorando a pars dolorosa mais vertebral e diminuindo o estresse do elemento posterior.
O colete é inicialmente usado por 23 das 24 horas nos primeiros seis meses em conjunto com um regime fisioterápico de exercícios antilordóticos e de flexibilidade para a extremidade baixa. Gradualmente, o colete é retirado do paciente nos próximos três a seis meses. Atividades esportivas, como futebol, ginástica e hóquei, podem ser reiniciadas depois de três a quatro semanas do uso de colete, uma vez que o paciente esteja assintomático. Em pacientes com doença de disco, pode-se empregar um colete termoplástico a 15º da lordose para ajudar a cura e restauração da função.
Para referências e artigo na íntegra acesse:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86921999000200005&lng=pt&nrm=iso
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-86921999000200005&lng=pt&nrm=iso
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